פרטים אישיים







    מצב בריאותי

    נא לסמן כן / לא עבור כל שאלה

    האם את חולה כרגע במחלה ויראלית?

    האם יש לך רגישות לתרופות או מזון?

    האם יש לך רגישות לחומרי הרדמה (לידוקאין)?

    האם יש לך אלרגיה?

    האם את סובלת מאסתמה?

    האם את סובלת מדימומים / הפרעת קרישה / נוטלת מדללי דם?

    האם את סובלת ממחלת בלוטת התריס?

    האם את סובלת מסוכרת?

    האם את סובלת ממחלת כבד / הפטיטיס B,C,D?

    האם את סובלת ממחלת HIV (איידס)?

    האם את סובלת ממחלת סיפיליס (עגבת)?

    האם את סובלת ממחלת שחפת?

    האם יש לך מחלת עור באזור הטיפול (פסוריאזיס/אקנה/הרפס/עור רגיש/נטייה לצלקות)?

    האם את סובלת מיתר לחץ דם?

    האם חווית אירוע מוחי / התעלפות?

    האם את סובלת מאי ספיקת לב / התקף לב בעבר?

    האם את סובלת ממחלה נוירולוגית (כגון אפילפסיה)?

    האם את בהריון או מניקה?

    האם את נוטלת טיפול הורמונלי?

    האם עשית טיפולי בוטוקס / חומצה היאלורונית לאחרונה?

    האם את מטופלת כרגע בטיפול תרופתי כלשהו?

    האם את סובלת ממחלה אונקולוגית פעילה?

    הצהרת הסכמה

    חתימה

    חתימה כאן